一、概述
    再生障碍性贫血（Aplastic anemia，AA）是一组以骨髓有核细胞增生减低和外周两系或三系（全血）血细胞减少 为特征的骨髓衰竭性疾病，属于骨髓造血衰竭（Bone marrow failure, BMF）综合征的一种。其年发病率在我国为 0.74/10 万人口，可发生于各年龄组，男、女发病率无明显差异。
    BFM 分为先天性和获得性两大类。先天性 BFM 主要包括Fanconi 贫 血 （ FA ）、 先 天 性 角 化 不 良 （ DC ）、Shwachman-Diamond 综合征（SDS）、Diamond-Blackfan 贫血（DBA）和先天性无巨核细胞性血小板减少症（CAMT）等。 获得性BMF 又分为原发性和继发性两类。
    1.原发性BMF 主要包括：（1）源于造血干细胞质量异常的 BMF，如阵发性睡眠性血红蛋白尿（Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH ） 和 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征（Myelodysplastic syndrome, MDS）；（2）自身免疫介导的 BMF，其中又包括细胞免疫介导的 BMF（如 AA）和自身抗体介导的BMF；（3）意义未明的血细胞减少（ICUS）［包括非克隆性 ICUS、意义未明克隆性血细胞减少（CCUS）］，这些情况可以是某特定疾病的过渡阶段，可发展为 MDS 或其他血液病，也可能是尚未认知的某疾病。
    2.继发性BMF：造成继发性 BMF 的因素较多。主要包括：
    （1）造血系统肿瘤，如毛细胞白血病（HCL）、T 细胞型大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）、多发性骨髓瘤（MM）等；（2）其他系统肿瘤浸润骨髓；（3）骨髓纤维化；（4）严重营养性贫血；（5）急性造血功能停滞；（6）肿瘤性疾病因放化疗所致骨髓抑制等；（7）药物、放射损伤、病毒感染等。
二、适用范围
    本规范主要适用于经骨髓细胞形态学及骨髓病理、免疫表型、细胞遗传学、分子遗传学等检查确诊的儿童和青少年AA 患儿。
三、诊断
（一）临床表现
    主要表现为贫血、出血、感染等血细胞减少的相应临床表现。一般无肝、脾、淋巴结肿大。
（二）实验室检查
    1.必需检测项目：（1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：首选髂骨骨髓穿刺，如髂骨不能诊断可进行胸骨骨髓穿刺，1 岁以下婴儿建议胫骨穿刺。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取 2 cm 骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓 CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV 等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素 B12 水平。（7）流式细胞术检测 PNH 克隆（CD55、CD59、Flaer）。（8）免疫相关指标检测：T 细胞亚群（如 CD4+、CD8+、 Th1、Th2、Treg 等）及细胞因子（如 IFN-γ、IL-4、IL-10 等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交［del（5q33）、del（20q）、−7、+8 等］以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）基因检查：高度怀疑为先天性 BMF 或有阳性家族史者建议进行先天性骨髓衰竭性疾病相关的 基因检查。（11）其他：心电图、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X 线或 CT 等），以评价其他原因导致的造血异常。
    2.可选检测项目（有条件的医院可开展以下项目）：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测；（3）体细胞基因突变检测；（4）血 TPO 水平测定；（5）单核苷酸多态性芯片核型分析检测染色体不平衡缺陷。

（三）诊断标准
    1.血常规检查：红细胞、粒细胞和血小板减少，校正后 的网织红细胞＜1％。至少符合以下 3 项中的 2 项：①血红蛋白＜100 g／L；②血小板＜100×109／L；③中性粒细胞绝对值＜1.5×109／L(如为两系减少则必须包含血小板减少)。 
    2.骨髓穿刺检查：骨髓有核细胞增生程度活跃或减低，骨髓小粒造血细胞减少，非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、 浆细胞、肥大细胞等)比例增高；巨核细胞明显减少或缺如， 红系、粒系可明显减少。由于儿童不同部位造血程度存在较大差异，骨髓穿刺部位推荐首选髂骨或胫骨(年龄小于 1 岁者)。
    3.骨髓活检：骨髓有核细胞增生减低，巨核细胞减少或 缺如，造血组织减少，脂肪和(或)非造血细胞增多，无纤维组织增生，网状纤维染色阴性，无异常细胞浸润。如骨髓活 检困难可行骨髓凝块病理检查。
    4.除外检查：必须除外先天性和其他获得性、继发性 BMF。
（四）分型诊断标准
符合上述 AA 诊断标准者，根据骨髓病理及外周血细胞计数分型。
    1.重型 AA (severe aplastic anemia，SAA)：（1）骨髓有核细胞增生程度 25％～50％，残余造血细胞少于 30％或有核细胞增生程度低于 25％；（2）外周血象至少符合以下 3
项中的 2 项：①中性粒细胞绝对值＜0.5×109／L；②血小板计数＜20×109／L；③网织红细胞绝对值＜20×109/L，或校 正后的网织红细胞＜1％。
    2.极重型AA (very severe aplastic anemia，VSAA)： 除满足SAA 条件外，中性粒细胞绝对值＜0.2×109／L。
    3.非重型 AA (non-severe aplastic anemia，NSAA)： 未达到 SAA 和 VSAA 诊断标准。需参考有关成份输血指征， 确定是否属于“依赖输血 NSAA”。
（五）鉴别诊断
    1.先天性BMF：诊断获得性再障必先除外先天性 BMF。范可尼贫血（FA）、先天性角化不良（DC）和Shwachman-Diamond 综合征（SDS）是最为常见的先天性 BFM 类型，其中 FA 最为多见。由于典型的 DC 存在明显的色素沉着、趾／指甲萎缩和口腔黏膜白斑等三联征，不难诊断。但 有些 DC 的三联征最初并不典型，而是随年龄的增长而逐渐显现，因此该部分病例需高度重视家族史的询问。SDS 多于婴儿期起病，常伴随严重中性粒细胞减少或伴有胰腺外分泌功能异常导致的消化不良症状，故不难与获得性AA 鉴别。而对于不存在明显躯体畸形或智力落后的FA，丝裂霉素 C 诱导的染色体断裂试验和二代测序的先天性BMF 基因检测意义重大，但该试验技术难度较大，普遍开展有一定困难。下列临床建议可资参考：（1）对于小于 3 周岁患儿，诊断获得性 AA 须非常慎重。（2）存在内脏畸形（如先天性心脏病、肾脏畸形等）者，需更多考虑先天性 BFM 的可能性。故超声检查
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